Continuing and Community Education Registration Form

First Name (Nombre)*

Last Name (Apellido)*

Email (Correo electrónico)*

Social Security Number (Número de seguro social/ Número ITIN - Si usted no tiene poner ceros en el espacio)*

Date of Birth (Fecha de nacimiento)*

Phone (Número de teléfono)*

Address (Dirección)*

City (Ciudad)*

State (Estado)*

Zip Code (Código postal)*

Course Name (Nombre del Curso)*

Beginning Date of Course (Fecha de inicio del curso)*

Ethnic Group (Grupo Étnico)

American Indian (Indio Americano)

Asian/Pacific Islander (Asiático / Isleño del Pacífico)

Black, Non-Hispanic (Afroamericano)

Hispanic (Hispano)

White, Non-Hispanic (Caucásico)

Primary Reason for taking Course (Razón para realizar el curso)

Fun (Diversión)

Get a Job (Consigue un trabajo)

Improve Skills (Mejorar habilidades)

Maintain a Licensure (Mantener una licencia)

Other (Otras razones)